Катастрофа, расследование и восьмилетний суд в Эстонии.

23 ноября 2001 года на эстонском острове Хийумаа произошла авиационная катастрофа — при заходе на посадку пассажирский самолет Ан-28 (регистрационный номер: ES-NOV) упал в лес в процессе ухода на второй круг, не долетев до взлетно-посадочной полосы 1.5 километра. Из 14-и пассажиров и 3-х членов экипажа 1 пассажир погиб, 1 пассажир (10-летний мальчик) получил смертельные ушибы.

На следующий день, 24 ноября 2001 года, против командира самолета было возбуждено уголовное дело, в декабре у него забрали лицензию пилота. Государственная комиссия, расследовавшая причины катастрофы, закончила работу, объявив командира самолета виновником катастрофы, уже через 2 месяца — 31 января 2002 года. Почти через год, 2 декабря 2002 года уголовное дело было утверждено прокурором и передано в суд.

Судебное разбирательство продолжается и по сегодняшний день, август 2010 года.

Одной из основных причин столь долгого разбирательства является абсурдность обвинения, основанного на проведенном государственной комиссией расследовании. Члены комиссии, выступая на суде в качестве свидетелей, не смогли объяснить, как они пришли к выводу о виновности капитана. Никто из них не смог рассказать ни как проводилась расшифровка данных «черного ящика», ни что изображено на полученных графиках, ни хотя бы как открыть файлы с данными расшифровки. Все объяснения сводятся к фразам: «я так думаю», «мне так кажется», «я не знаю», «мы достигли консенсуса» и т.д. Подобная нерешительность вполне объясняется рядом фактов, ставшими известными в ходе разбирательства. Вот некоторые из них:

• В материалах расследования отсутствуют данные о погоде на момент катастрофы и после нее.
• При расшифровке параметров полета, проведенной 4 декабря 2001 года в Варшаве, были использованы тарировочные таблицы от другого самолета, не имевшие отношения к самолету ES-NOV. Это выяснилось в ходе судебного разбирательства и подтверждено документально и показаниями в суде в мае 2004 года представителем фирмы, проводившей расшифровку. (Использование тарировок другого самолета непредсказуемо искажает результаты расшифровки. Например, положение рычага управления двигателем мгновенно меняется из одного крайнего положения в другое или вообще выходит за пределы физически возможных величин.) Таким образом, полученные в виде графиков и числовых значений данные «черного ящика» не отражали действительных событий полета. Это подтверждается и сравнением с данными, полученными с помощью правильных тарировок — тарировок самолета ES-NOV. Не смотря не выше перечисленное, прокурор говорит, что этот вопрос поднимался, но версия о тарировках другого самолета на процессе не подтвердилась.
• Траектории полета нарисованные в акте государственной комиссии и в обвинительном заключении кардинально не совпадают друг с другом. А параметры этих траектории не совпадают с данными «черного ящика». На самолете стояло два устройства GPS, которые отдельно от всех систем записывали параметры и траекторию полета. На суде в качестве вещественного доказательства была продемонстрирована видеозапись с работающим устройством GPS, а в акте государственной комиссии записано: «GPS запустить не удалось».
• На CD-диске с использовавшимися в обвинении данными расшифровки, полученными из Варшавы, оказался файл с графиком катастрофы, произошедшей в Венесуэле с самолетом М-28 12 июля 2001 года. Дата создания файла — 16.08.2001 года, за 3 месяца до катастрофы
• Как выяснилось из показаний на суде «главного специалиста», проводившего расследование причин катастрофы, анализ проводился в Таллине с использованием ксерокса, ножниц, клея и цветных карандашей — без использования файлов с данными расшифровки и программы для анализа этих данных, имевшихся на CD-диске, полученном в Польше. В результате такого анализа большая часть информации была просто проигнорирована. Например, момент пролета маркерного маяка привода OZ (дальний привод), который позволил бы очень точно восстановить траекторию самолета.
• Ни один из членов комиссии не являлся специалистом в области расшифровки и анализа параметров полёта.
• Кроме визуального осмотра на месте катастрофы никаких анализов и экспертиз систем и агрегатов самолета и двигателей не проводилось. Самолет сдали на металлолом.
• После катастрофы проверка готовности служб аэропорта Кярдла к приему самолетов не проводилась
• Как выяснилось после катастрофы, самолет перед вылетом был облит просроченной на год противообледенительной жидкостью «АРКТИКА». Жидкость замерзла на  самолете до взлета или в процессе взлета. На суде работники ELK AIRWAYS стали утверждать, что обливали самолет жидкостью «АРКТИКА ДГ», хотя в деле уже находись объяснительные, анализы и множество других документов на жидкость «АРКТИКА». Это может означать, что ответственные за облив осознают свою причастность к катастрофе, и пытаются это скрыть.

Таким образом, члены комиссии не только не смогли корректно интерпретировать имевшиеся у них материалы — сами данные были собраны с нарушением всех возможных норм, а иногда и просто искажены.

Чтобы делать выводы о влиянии тарировок на получение физических значений параметров полета, необходимо хотя бы один раз самостоятельно ввести тарировки  и расшифровать полет. А не один член государственной комиссии этого делать не умеет.

Независимый анализ полетных данных позволяет сделать вывод о том, что причины катастрофы не так уж и очевидны — нетривиальное поведение самолета в последние секунды полета только подтверждают это. Действия же экипажа были вполне адекватны ситуации. Повторное, корректно проведенное расследование может дать более точную картину случившегося. Однако, решение о начале нового расследования до сих пор не принято, несмотря на все выявленные нарушения первой попытки.

Приложения:

Cравнение данных РУД (Рычаг управления двигателем):

• полученные с помощью правильных тарировок — тарировок самолета ES-NOV:

• Полученными с помощью тарировок неизвестного самолета. Положение рычага управления двигателем мгновенно меняется из одного крайнего положения в другое, что практически не возможно, а так же   выходит за пределы физически возможных величин. Предельное значения РУД — 115 :

Файл с тарировками неизвестного самолета:

Корректные тарировки:

Большая разница в значениях отклонения элеронов:

• при использовании тарировки ES-NOV.

• при использовании тарировок  неизвестного самолета.

Файл с расшифровкой катастрофы самолета в Венесуэле:

Дата создания файла — 16.08.2001 года, за 3 месяца до катастрофы:

Файл с пролетом маркера. Найден на СД диске. Отсутствовал в отчете:

Письмо из ATM Avia (компания, проводившая расшифровку) с материалами расшифровки и комментариями  подтверждающее, что расшифровка полета была произведена с тарировками неизвестного самолета. А так подтверждение наличия графика  катастрофы самолета в Венесуэле на СД диске полученном в гос. канцелярии.

• Часть 1
• Часть 2
• Часть 3
• Часть 4